病気やケガで会社を連続3日以上休んだら4日目から傷病手当金を申請できるよ!

会社を病気やケガで長期にわたって休む場合には傷病手当金が支給される場合があります。
特に初めて長期に休む場合には知らないと損をしてしまいますので、しっかりと確認をしておきましょう。

傷病手当金の基礎知識

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傷病手当金とは、病気やケガで休業中に会社員である被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、会社員である被保険者が病気やケガの影響で会社を一定期間以上休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に最長で1年6ヶ月、標準報酬日額の2/3に当たるお金を受け取ることができます。(※自営業やフリーランスの人は利用できません)

傷病手当金が支給される4つの条件

傷病手当金が支給されるためには以下の4つの条件全てを満たしている必要があります。

1. 仕事中以外が理由の病気やケガの療養のための休業であること

健康保険の適用の治療に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象になります。

また、自宅療養の期間についても支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外ですので覚えておきましょう。

2. 仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者(病院の医師など)の意見等を基に、休業する人の仕事の内容を考慮して判断されます。

3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には有給休暇、土日・祝日等の公休日も休業に含まれるため、給与の支払いの有無は関係ありません。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として計算します。

4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

傷病手当金は、業務外の事由による病気やケガで休業している期間についての生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は傷病手当金は支給されません。

※ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の支給額よりも少ない場合には、その差額が支給されます。

傷病手当金の支払われる期間について

傷病手当金が支払われる期間は最長で1年6ヶ月です。

ここで注意点がひとつあります。
この「最長で1年6ヶ月」とは、この期間分だけ支給されるのではなくて、1年の6ヶ月間に仕事に復帰した期間があって、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、仕事に復帰した期間も1年6ヶ月に含まれます。なので、支給開始後1年6ヶ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません

※イメージ図は全国健康保険協会さんのホームページからお借りしています。

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傷病手当金の支給額

傷病手当金は、標準報酬日額の3分の2に相当する金額(1円未満四捨五入)が支給されます。標準報酬日額は、標準報酬月額の30分の1に相当する額(10円未満四捨五入)です。休業中に給与の支払があって、その給与が傷病手当金の金額より少ない場合は、傷病手当金と給与の差額が支給されます。

【標準報酬月額30万円の場合で待期以降10日休業した場合】

30万円(標準報酬日額は1万円)
1万円×2/3=6,667円×10日=66,670円が傷病手当金として支給

傷病手当金が支給停止になる4つのケース

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出産手当金を受け取れるとき

傷病手当金と出産手当金は同時に受けとれず、出産手当金が優先されます。
また、傷病手当金を先に受け取っている場合は、その受け取った金額だけ出産手当金から差し引かれます。

資格喪失後に老齢(退職)年金が受け取れるとき

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢(退職)年金を受けているとき、傷病手当金を受け取ることはできません。

ただし、老齢(退職)年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。

障害厚生年金または障害手当金が受け取れるとき

傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは傷病手当金を受け取ることはできません。

ただし、障害厚生年金の額(同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額)の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合には、その差額が支給されます。

また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。

労災保険の休業補償が受け取れるとき

労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中は傷病手当金を受け取ることはできません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ない場合には、その差額が支給されます。

最後に

いかがでしたか?
会社員であれば傷病手当金と言う、意外と手厚い制度で守られているんです。

医療保険を検討する際には、この傷病手当金の存在も頭に入れながら自分に合ったものを選ぶと良いでしょう。

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ライター紹介

takuya元ファイナンシャルプランナー

投稿者プロフィール

独立系のFPとして保険業界に15年以上、保険をはじめ資産運用や相続対策などのコンサルティングをしていました。
生命保険・損害保険どちらにも通ずる経験と情報で、わかりやすく解説します。
【専門分野】保険全般、防災・リスク管理

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